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探秘柴达木—2016年全国青少年高原天文夏令营报名表

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探秘柴达木—2016年全国青少年高原天文夏令营

报   名   表

 


 


出生年月


 


 


 


 


年   级


宗教信仰


所在学校


身份证号


遗传病史、既往病史、长期服药情况


食物过敏、药物过敏或其他过敏源


梦游、晕车或其他我们应注意的事项


对辅导教师的其他要求


家庭详细

通讯地址


 


 

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姓名

与营员关系

工作单位

 









营员法定监护人确认签字:

 











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